Dialogue with Wang Shun, the person in charge of ZhongAn Health Insurance products: Seeking the boundary of the "impossible triangle" for coverage of those with pre-existing conditions

國內商業健康險正行至一個異常關鍵的深水區。

據行業最新統計，我國帶病人羣及亞健康人羣規模已超過 4 億，其中慢性病患者佔據了絕大多數。

隨着人口老齡化曲線的持續上揚，這一龐大羣體的真實醫療支付需求正在經歷指數級的增長；

然而，長期以來的現實是，這 4 億人往往因為嚴苛的健康告知門檻，被主流商業健康險的 “漏斗” 無情篩除。

過去十餘年，依靠年輕、健康人羣的人口紅利，重疾險與百萬醫療險曾迎來爆發式增長。但時至今日，健康人羣滲透率已近天花板，行業保費增速放緩，市場徹底步入高度內卷的存量博弈階段。

當尋找增量成為所有險企的必答題，帶病體這個曾被視為 “高風險、難定價” 的人羣，被順理成章地推向了舞台中央。

驅動這一重心的轉移，不僅是市場的自我尋找，更有自上而下的明確政策導向：2026 年政府工作報告明確提出 “加快發展商業健康保險”，在此前的中央金融工作會議上，“普惠金融” 也被正式納入金融業必須做好的 “五篇大文章” 之中。

與此同時，醫療支付環境的底層重構，更為商業健康險的轉型按下了加速鍵。

近年來，醫保支付方式改革持續深化，DRG（按疾病診斷相關分組）與 DIP（按病種分值付費）正全面覆蓋各地公立醫院。在控費約束下，醫院為管控單一病種的均次醫療成本，必然傾向於讓滿足急性期臨牀治癒指徵的患者儘早辦理出院。

支付機制的改變重塑了患者的就醫動線，大量處於術後恢復期、重症穩定期的患者，面臨着從公立醫院流向院外康復機構或居家照護的現實壓力。

以上種種，均為商業健康險介入全病程管理、填補支付空白提供了明確的切入點，帶病體健康保障正式走向政策與市場的核心命題。

但在實操層面，帶病體保險的推進絕非易事。

過去幾年，市場上雖然湧現出了一些針對特定慢病或放寬核保條件的非標體保險，甚至各地鋪開的 “惠民保” 也極大降低了投保門檻；

但從實際運行效果來看，大多數產品仍停留在 “能保” 的淺層位面，高企的免賠額、嚴苛的理賠條件，距離患者真正需要的 “賠好”，仍有一道難以逾越的鴻溝。

在此背景下，3 月 12 日，眾安保險正式發佈“眾民保·中高端醫療險 2026”，首次將 16 種特定疾病的住院康復費用納入保障範圍，實行 0 免賠額，並在合作醫院網絡內支持直付；

這款迭代後的產品，直擊了帶病人羣在真實就醫場景中的三大高頻痛點：小額住院、術後康復、慢病用藥。

從公開的保障條款來看，眾安試圖填補當下市場的保障空白，完成從單純的財務補償向精細化醫療服務轉型的實質性跨越。

這場在深水區展開的商業探索，為整個健康險行業提供了怎樣的實踐樣本？

圍繞產品迭代背後的精算邏輯、康復醫療領域首度試水的 HMO（健康維護組織）模式，以及商業健康險未來的演進方向，《華爾街見聞》與眾安保險健康險產品負責人王順展開對話。

精算邏輯：尋找 “不可能三角” 的平衡點

華爾街見聞：眾民保中高端醫療險主打無職業限制和帶病投保，但在傳統健康險的定價常識中，“廣覆蓋、高保障、低保費” 往往被視為難以兼顧的 “不可能三角”。

眾安在進行 2026 版升級時，底層的精算邏輯和數據模型該如何平衡這一矛盾？

王順：現階段商業醫療保險在處理帶病人羣時，最大的痛點在於缺乏足夠長週期、大規模的可靠經驗數據，傳統精算模型多依賴於健康人羣的靜態發病率表，如果直接平移到帶病羣體，極易出現巨大的賠付偏差。

“不可能三角” 是在精算裏預先設定好的靜態模型，但保險產品需要一個在龐大用户基數的真實運行中，持續摸索、驗證並打磨的過程。

過去三年多時間裏，眾民保在實際運營中積累了海量且紮實的理賠經驗數據。

通過對這些真實就醫行為的分析，我們發現既有符合產品設計預期的部分，但也暴露出了一些超出預期的長尾風險與逆向選擇偏差，商業保險的本質是互助共濟，如果任由少數短期套利行為發展，最終會損害絕大多數客户的長期利益。

因此，眾民保中高端 2026 的迭代並未盲目追求規模擴張，而是採取了更為剋制、精細的精算策略。

升級不僅擴充了優勢保障，也增加了極具針對性的防範風險約束性條款，通過這種精細化調整，確保產品費率的橫向公平與縱向可持續，從而為長線客户提供一個能夠穿越週期的穩定保障體系。

華爾街見聞：“約束性調整” 具體體現在哪些風控細節上？

王順：例如，我們將 4 級及以上結節、8 毫米以上肺結節等高風險病症納入了除外責任；

延長了一般既往症的就醫等待期，針對結石、息肉、良性腫瘤等典型的擇期手術疾病，新保用户的首年賠付比例進行了下調。

華爾街見聞：主動做出這些 “減法” 的原因，或者依據是什麼？

王順：當我們發現原先的設計不利於絕大多數客户利益時，就會在迭代中修正。

從臨牀醫學數據來看，肺結節在短期內轉化為惡性腫瘤併產生高額手術費用的概率極高，將其納入保障會構成嚴重的逆向選擇，進而推高整體資金池的承保成本；

延長一般既往症的等待期，也是因為現實理賠中，確實觀察到不少用户在帶病投保度過極短的等待期後，便立即前往醫院進行膽囊切除或息肉摘除等非緊急手術。

擠出水分後，我們已經將節省下來的賠付資源普調給了追求長期健康保障的忠實客户。

華爾街見聞：也請展開講講這次新產品的“加法”部分，例如在日常高頻醫療場景下，有哪些升級與創新？

王順：我們將一般醫療（非重疾）0 至 2 萬元區間的賠付比例，由 50% 實質性提高到了 60%。

在以往的百萬醫療險中，由於普遍存在 1 萬元甚至更高的免賠額，大量小額住院費用其實無法得到報銷。提高低免賠區間的賠付比例，直接且大幅度地提升了患者的實際理賠金額。

此外，帶病羣體最沉重的長期經濟負擔之一就是慢病用藥。

眾民保中高端 2026 將慢病原研進口藥責任升級為必選責任，每年提供 5000 元專屬額度，賠付比例達 60% 且支持 0 免賠額。

我們對標了主流電商平台的藥品定價，結合線上問診與送藥到家服務，實質性降低了患者獲取高性價比原研藥的門檻。

康復破局：重構 DRG 模式下的 HMO 控費閉環

華爾街見聞：我們可以看到，本次產品升級最具突破性的動作，是首次將康復階段納入高額保障體系，且特定疾病的報銷比例高達 100%。

在過去的商業醫療險市場中，康復醫療一直是一塊難以觸碰的 “禁區”，將高額康復階段納入保障體系，對險企的控費能力挑戰巨大。

作為產品責任人，你是怎麼看待保險公司在醫療康復全流程當中扮演的角色？

王順：康復責任的加入，是對當下醫療支付體系變革的直接回應。

至 2026 年，DRG（按疾病診斷相關分組）支付方式改革已在全國公立醫院全面落地，在現行 DRG 運行機制下，醫院為了控制單一病種的均次費用，傾向於讓滿足急性期臨牀治癒條件的患者儘早出院。

但這並不代表治療的終結。

以腦中風為例，患者在度過急性期出院後的 6 個月，是神經功能恢復的黃金康復期。深度的、專業的康復介入，對患者未來的生活質量至關重要。

以往商業醫療險之所以極少覆蓋康復，根源在於康復醫療服務具有高度的非標屬性，缺乏嚴格的標準化管理規範和明確的停止治療節點。

我們沒有選擇粗放式地全面放開，而是精準篩選了腦中風、癌症等確有強康復需求、且臨牀路徑相對清晰的特定重疾，為其提供最高 100 萬保額、最高 100% 報銷的保障服務。

華爾街見聞：實踐過程中，眾安如何篩選整合外部醫療機構，確保服務落地的？

王順：在具體的落地機制上，我們正在探索一種類 HMO 的深度合作模式。

我們在全國範圍內精選了兩大頭部康復醫療集團旗下的 33 家核心醫院進行點對點直連，與傳統醫療險僅做 “事後報銷”、對醫療過程毫無干預能力不同，我們在患者入院前就會提前介入。

通過聯合康復醫院的專業醫療團隊，險企共同參與制定標準化、一體化的康復方案，在具體病種的檢查、用藥、物理治療等環節，建立起持續的監控與比價機制。

深度的介入，極大增強了險企對醫療流程和整體成本的掌控力，服務體驗的閉環也讓患者端實實在在地受益，在直連的康復醫院內，患者可以享受到出院直付的服務，無需墊付鉅額資金，讓康復治療更加順暢。

行業前景：從支付工具向醫療服務入口轉型

華爾街見聞：我們留意到這個產品有特需醫療加油包，設置了三百萬的保額和兩萬的免賠額，針對一些特定疾病還是 50% 的賠付比例。

想請你拆解一下，在實際發生理賠的時候，眾民保中高端醫療險零免賠和特需包的 2 萬免賠是怎麼銜接的？

王順：關於特需加油包的設計銜接，其底層邏輯主要是為了賦予消費者多層次的就醫選擇權。我國公立醫院特需部的醫療費用通常數倍於普通部，且基本不在醫保報銷範圍內。

在產品責任中：如果客户罹患重疾，主險即可享受 0 免賠額直接前往特需部就診，最大程度保障重症患者獲取頂尖醫療資源的便利性。

如果是普通疾病，客户購買了加油包去特需部，則需承擔 2 萬元免賠額，2 萬元以上部分給予 100% 報銷。若不去特需部，則正常享受主險 0 至 2 萬元報銷 60%、2 萬元以上報銷 100% 的待遇。

通過免賠額的槓桿調節與階梯式的報銷比例，產品在滿足差異化、高端化醫療需求的同時，也有效防範了輕症患者濫用特需資源的道德風險。

華爾街見聞：如何看待商業健康險演進的趨勢和未來？

王順：整體來看，從被動的財務支付方轉向主動的醫療服務入口，已經是國內商業健康險不可逆轉的大趨勢。

隨着人口結構的老齡化與醫保控費的常態化，醫療險的核心價值不再僅僅是精算圖表上的概率對賭，而是應當作為一條堅實的紐帶，通過保險的金融支付機制，將患者與高質、優選的醫療服務資源高效鏈接起來。

雖然全行業對這一演進方向已經形成了高度共識，但在當前的醫療體制背景下，各家險企仍在艱難尋找破局的路徑與可盈利的商業模式。

未來，眾安將繼續依託龐大基數規模帶來的底層數據積累，發揮敏捷迭代的優勢，逐步完善從院內治療到院外康復、從特需就醫到慢病用藥的一體化健康服務閉環。

只有真正深入醫療產業的肌理，商業健康險才能在存量時代找到新的增長極。